Žiadosť o poskytnutie dotácie na vedecko-technické služby

1.	Identifikácia žiadosti
Názov žiadosti podľa predmetu činnosti, na ktorý sa dotácia žiada:	
Žiadateľ:	
Oznámenie (výzva) o predložení žiadosti č.: 2016-25247/48444:1-26C0	
Vymedzenie hlavného druhu činnosti, na ktorý bude dotácia poskytnutá:
	
Základný cieľ poskytnutia dotácie:	
Požadovaná výška dotácie:	
Výška spolufinancovania zo zdrojov žiadateľa (v EUR, % z celkovej požadovanej sumy):
                                                Suma:                                   %:	
Splnenie podmienky výšky požadovanej dotácie v súlade limitom podľa § 8a odseku 9 písmena i) zákona č. 172/2005 Z. z.1).
                                                 ÁNO                                    NIE2)	
Termín ukončenia činnosti, na ktorú je požadovaná dotácia:	
Forma ukončenia činnosti, na ktorú je požadovaná dotácia:	
Miesto ukončenia činnosti, na ktorú je požadovaná dotácia:	
Žiadateľ žiada o dotáciu na rovnaký druh činnosti aj u iného poskytovateľa dotácií3):
                                                 ÁNO                                    NIE2)	
Žiadateľ poberá dotáciu na rovnaký druh činnosti aj u iného poskytovateľa dotácií3):
                                                 ÁNO                                    NIE2)	
Spolužiadateľ4) žiada o dotáciu na rovnaký druh činnosti aj u iného poskytovateľa dotácií3):
                                                 ÁNO                                    NIE2)	
Spolužiadateľ4) poberá dotáciu na rovnaký druh činnosti aj u iného poskytovateľa dotácií3):
                                                 ÁNO                                    NIE2)	

2.	Identifikačné údaje žiadateľa

2.1. Právnická osoba
Názov:	
Právna forma:	
Adresa sídla – mesto, ulica, č., PSČ, štát:
	
IČO:	
DIČ:	
Štatutárny zástupca – meno, priezvisko, tituly:
	
Adresa trvalého pobytu štatutárneho zástupcu – mesto, ulica, č., PSČ, štát:
	
Štatutárny zástupca – meno, priezvisko, tituly5):
	
Adresa trvalého pobytu štatutárneho zástupcu – mesto, ulica, č., PSČ, štát5):
	
Preukázanie bezúhonnosti výpisom z registra trestov štatutárneho zástupcu5), nie starším ako tri mesiace – v prílohe: 
                                                ÁNO                        NIE2)         	
Preukázanie bezúhonnosti výpisom z registra trestov štatutárneho zástupcu5), nie starším ako tri mesiace – v prílohe: 
                                                ÁNO                        NIE2)         	
Dokladovanie možnosti poskytovania služieb:
Spoločenská zmluva                                                ÁNO                        NIE2)                 alebo
Zakladateľská listina                                                ÁNO                        NIE2)         	

2.2.	Fyzická osoba – podnikateľ
Názov:	
Obchodné meno:	
Meno, priezvisko, tituly:
	
Adresa trvalého pobytu – mesto, ulica, č., PSČ, štát:
	
Miesto podnikania:	
IČO:	
DIČ:	
Preukázanie bezúhonnosti výpisom z registra trestov fyzickej osoby, nie starším ako tri mesiace – v prílohe: 
                                                ÁNO                        NIE2)         	
Dokladovanie možnosti poskytovania služieb:
Osvedčenie o živnostenskom oprávnení                                 ÁNO                        NIE2)               	

3.	Identifikačné údaje spolužiadateľa4)

3.2.	Právnická osoba – spolužiadateľ4)
Názov:	
Právna forma:	
Adresa sídla – mesto, ulica, č., PSČ, štát:
	
IČO:	
DIČ:	
Štatutárny zástupca – meno, priezvisko, tituly:
	
Adresa trvalého pobytu štatutárneho zástupcu – mesto, ulica, č., PSČ, štát:
	
Štatutárny zástupca – meno, priezvisko, tituly5):
	
Adresa trvalého pobytu štatutárneho zástupcu – mesto, ulica, č., PSČ, štát5):
	
Preukázanie bezúhonnosti výpisom z registra trestov štatutárneho zástupcu5), nie starším ako tri mesiace – v prílohe: 
                                                ÁNO                        NIE2)         	
Preukázanie bezúhonnosti výpisom z registra trestov štatutárneho zástupcu5), nie starším ako tri mesiace – v prílohe: 
                                                ÁNO                        NIE2)         	
Dokladovanie možnosti poskytovania služieb:
Spoločenská zmluva                                                ÁNO                        NIE2)                 alebo
Zakladateľská listina                                                ÁNO                        NIE2)         	

3.3.	Fyzická osoba – podnikateľ – spolužiadateľ4)
Názov:	
Obchodné meno:	
Meno, priezvisko, tituly:
	
Adresa trvalého pobytu – mesto, ulica, č., PSČ, štát:
	
Miesto podnikania:	
IČO:	
DIČ:	
Preukázanie bezúhonnosti výpisom z registra trestov fyzickej osoby, nie starším ako tri mesiace – v prílohe: 
                                                ÁNO                        NIE2)         	
Dokladovanie možnosti poskytovania služieb:
Osvedčenie o živnostenskom oprávnení:                                 ÁNO                        NIE2)               	

4.	Všeobecné identifikačné údaje o žiadateľovi

Popis hlavného predmetu činnosti žiadateľa:

Podrobné vymedzenie činnosti podľa vymedzeného druhu činnosti v oznámení, na ktorú žiadateľ žiada o poskytnutie dotácie:

Podnikateľské subjekty: Splnenie podmienok na poskytnutie dotácie podľa § 8a odseku 6 zákona č. 172/2005 Z. z. – Čestné vyhlásenie o všetkej pomoci de minimis6) prijatej počas predchádzajúcich dvoch fiškálnych rokov a počas prebiehajúceho fiškálneho roku3).
                                                ÁNO                        NIE2)         	
Preukazovanie, že žiadateľ alebo spolužiadateľ4) nie je v ťažkostiach7):
•	Čestné vyhlásenie, že žiadateľ alebo spolužiadateľ4) nie je podnikom, ktorý sa za posledné tri fiškálne roky ocitol v ťažkostiach.
                                    ÁNO                        NIE2)  
•	Žiadateľ a spolužiadateľ4) predloží čestné vyhlásenie alebo doklady vydané príslušným orgánom (miestne príslušný súd), nie staršie ako tri mesiace, že za posledné tri fiškálne roky sa neocitol v likvidácii, že nie je v čase podania žiadosti v konkurze, v súdom určenej správe alebo v inom obdobnom konaní.
                                                ÁNO                        NIE2)         
•	Žiadateľ a spolužiadateľ4) predloží doklady vydané príslušným orgánom (miestne príslušný daňový úrad), nie staršie ako tri mesiace, že za posledné tri fiškálne roky nie je daňovým dlžníkom.
                                                ÁNO                        NIE2)   
•	Žiadateľ alebo spolužiadateľ4) v prípade spoločnosti s ručením obmedzeným dokladuje za posledné tri fiškálne roky, že sa naň nevzťahuje, že viac ako polovica jej základného imania prekryl stratou a viac ako štvrtina tohto kapitálu bola prekrytá stratou v priebehu predchádzajúcich 12 mesiacov.   
                                                ÁNO                        NIE2) 
•	Žiadateľ alebo spolužiadateľ4) v prípade spoločnosti, kde aspoň určitý počet členov ručí neobmedzene za dlhy firmy (akciová spoločnosť), dokladuje za posledné tri fiškálne roky, že sa naň nevzťahuje skutočnosť, že sa prekryla stratou viac ako polovica kapitálu vykazovaného v účtoch firmy a viac ako štvrtina tohto kapitálu bola prekrytá stratou v priebehu predchádzajúcich 12 mesiacov.
                                                ÁNO                        NIE2) 
•	Žiadateľ alebo spolužiadateľ4) bez ohľadu na typ dotknutej spoločnosti dokladuje za posledné tri fiškálne roky, že nespĺňa kritériá v súlade s vnútroštátnymi právnymi predpismi na to, aby sa stala predmetom konania vo veci kolektívnej insolventnosti.
                                                ÁNO                        NIE2) 
•	Žiadateľ alebo spolužiadateľ4), ak je ním MSP založený pred menej ako troma rokmi, čo dokladuje, sa nepovažuje za podnik nachádzajúci sa v ťažkostiach v tomto období, pokiaľ nespĺňa kritériá stanovené vo veciach kolektívnej insolventnosti v súlade s vnútroštátnymi právnymi predpismi.
                                                ÁNO                        NIE2) 	
Ďalšie údaje, o ktorých predloženie požiadal poskytovateľ dotácie8) a ktoré sú uvedené v oznámení:	
Súhlas žiadateľa so zverejnením jeho identifikačných údajov9):	

5.	Finančný rozpis žiadosti

Názov položky	Suma v EUR10)	
A.	Rozpočet príjmov a nákladov súvisiacich s finančným zabezpečením činnosti, na ktorú žiadateľ žiada o poskytnutie dotácie:	
•	Príjmy:		
•	Bežné priame náklady:		
Mzdové náklady:		
Zdravotné a sociálne poistenie:		
Cestovné výdavky:		
Materiál:		
Odpisy:		
Služby: 		
Energie, vodné, stočné a komunikácie:		
Ostatné výdavky:		
•	Bežné nepriame náklady:		
•	Bežné náklady spolu:		
B.	Z toho požadovaná výška dotácie:	
•	Bežné priame náklady:		
Mzdové náklady:		
Zdravotné a sociálne poistenie:		
Cestovné výdavky:		
Materiál:		
Odpisy:		
Služby: 		
Energie, vodné, stočné a komunikácie:		
Ostatné výdavky:		
•	Bežné nepriame náklady:		
•	Požadovaná výška dotácie spolu11):		
C.	Výška vlastných prostriedkov žiadateľa a spolužiadateľa4):	
•	Výška vlastných prostriedkov žiadateľa:		
•	Výška vlastných prostriedkov spolužiadateľa4):		
Na samostatnom liste je potrebné uviesť špecifikáciu – rozpis všetkých výdavkov vrátane názvu jednotlivých položiek a ceny.	

6.	Dokladovanie ďalších náležitostí – všeobecné prílohy

Preukázanie splnenia podmienok podľa osobitného predpisu podľa § 8a odseku 12 písmena a) zákona č. 172/2005 Z. z.:
-	Čestné vyhlásenie žiadateľa a spolužiadateľa4) alebo potvrdenie zo správy finančnej kontroly o vysporiadaných finančných vzťahoch žiadateľa a spolužiadateľa4) so štátnym rozpočtom:
                                      ÁNO                                    NIE2)
-	Potvrdenie z príslušného konkurzného súdu, že voči žiadateľovi a spolužiadateľovi4) nie je vedené konkurzné konanie, nie je v konkurze, v reštrukturalizácii a nebol proti nemu zamietnutý návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku:
                                      ÁNO                                    NIE2)
-	Potvrdenie z daňového úradu, že voči žiadateľovi alebo spolužiadateľovi4) nie je vedený výkon rozhodnutia v zmysle zákona č. 233/1995 Z. z. (Exekučný poriadok), zákon č. 511/1992 Z. z. o správe daní a poplatkov v znení neskorších predpisov.
                                      ÁNO                                    NIE2)
-	Potvrdenie z príslušného inšpektorátu práce, že žiadateľ alebo spolužiadateľ4) neporušil zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania v zmysle zákona č. 82/2005 Z. z. o nelegálnej práci a nelegálnom zamestnávaní a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
                                      ÁNO                                    NIE2)
-	Potvrdenia zo všetkých zdravotných poisťovní, že žiadateľ alebo spolužiadateľ4) nemá evidované nedoplatky poistného na zdravotné poistenie. 
                                      ÁNO                                    NIE2)
-	Potvrdenie zo Sociálnej poisťovne, že žiadateľ alebo spolužiadateľ4) nemá evidované nedoplatky na  sociálne poistenie a nedoplatky príspevkov na starobné dôchodkové sporenie.
                                                ÁNO                                    NIE2)	
Doklad osvedčujúci oprávnenie žiadateľa na podnikanie nie starší ako tri mesiace12):                                          
                                                ÁNO                                    NIE2)	
Výročná správa alebo účtovná závierka žiadateľa za predchádzajúci hospodársky rok, ak je žiadateľ povinný ju vypracovávať:
                                                ÁNO                                    NIE2)	
Prínosy poskytnutej dotácie pre rozvoj žiadateľa a pre Slovenskú republiku13):
                                                ÁNO                                    NIE2)	
Čestné vyhlásenie žiadateľa, že všetky ním poskytnuté údaje sú úplné14):
                                                ÁNO                                    NIE2)	
Potvrdenie o zabezpečení spolufinancovania zo zdrojov žiadateľa, ak je spolufinancovanie požadované15):
                                                ÁNO                                    NIE2)	
1)  Zákon č. 172/2005 Z. z. o organizácii štátnej podpory výskumu a vývoja a od doplnení zákona č. 575/2001 Z. z. o organizácii činnosti vlády a organizácii ústrednej štátnej správy v znení neskorších predpisov v znení neskorších predpisov.
2) Nehodiace sa preškrtnúť.
3) Dokladované overeným čestným vyhlásením žiadateľa.
4) Ak jestvuje.
5) Podľa Obchodného zákonníka 1 alebo 2 štatutárni zástupcovia podpisujúci zmluvu.
6) Podľa Nariadenia Komisie (ES) č. 1998/2006 z 15. decembra 2006 o uplatňovaní článkov 87 a 88 Zmluvy o založení ES (Ú. v. L 379, 28. 12. 2006) pomoc de minimis predstavuje pomoc, ktorá v priebehu akéhokoľvek obdobia troch fiškálnych rokov neprekročí v prepočte súhrnne 200 000 EUR pre jedného podnikateľa.
7) Podľa Nariadenia ES č. 800/2008 zo 6. augusta 2008 o vyhlásení určitých kategórií pomoci za zlučiteľné so spoločným trhom podľa článkov 87 a 88 zmluvy (Všeobecné nariadenie o skupinových výnimkách) (Ú. V. EÚ L. 214. 9. 8. 2008).
8) Podľa § 8a ods. 11 písm. g) zákona č. 172/2005 Z. z.
9) Súhlas dokladovaný osobitnou listinou súhlasu, ktorú podpisujú všetci štatutárni zástupcovia uvedení v 2.1. alebo fyzická osoba – podnikateľ, uvedený v 2.2..
10) Žiadateľ o dotáciu uvedie konečné sumy. 
11) Musí sa zhodovať s údajom v 1. časti formulára.
12)  Výpis z Obchodného registra.
13)  Detailná písomná informácia.
14)  Pod úplnosťou sa chápe aj správnosť a pravdivosť.
15) Potvrdenie banky pre žiadateľa a spolužiadateľa – ak jestvuje – o rezervovaní finančných prostriedkov na spolufinancovanie uvedením špeciálne zriadeného čísla účtu alebo podúčtu s alokovanou sumou.

© OIŠPEMI VaV, SVaT MŠVVaŠ SR

Miesto: .........................

Dátum: .........................

						........................................................................
						       podpis štatutárneho zástupcu/-cov
							   uvedeného/-ých v žiadosti